1. Finalité du poste

Le médecin coordonnateur territorial contribue, sous l’autorité de la direction et en lien étroit avec les équipes médicales, paramédicales et administratives, à garantir la qualité, la sécurité et la continuité de l’accompagnement médical des résidents au sein des EHPAD du territoire.

Son positionnement territorial lui permet de favoriser l’harmonisation des pratiques, la mutualisation des compétences et des ressources, ainsi que le développement de parcours de soins coordonnés entre les différents établissements et les acteurs sanitaires, médico-sociaux et de ville.

Il exerce une mission de coordination et d’expertise médicale, sans se substituer aux médecins traitants des résidents.

2. Missions principales
A. Coordination médicale au sein des EHPAD
Participer à la définition et à la mise en œuvre du projet médical et du projet d’établissement.
Organiser et animer la coordination médicale entre les différents EHPAD du territoire.
Contribuer à l’élaboration, à l’actualisation et au suivi des protocoles et procédures médicales.
Harmoniser les pratiques professionnelles et favoriser la diffusion des recommandations de bonnes pratiques.
Participer à la coordination entre médecins traitants, médecins intervenant en EHPAD, équipes soignantes et professionnels paramédicaux.
Faciliter l’accès aux avis spécialisés et aux ressources médicales du territoire.
Contribuer à la continuité et à la permanence des soins, en lien avec les dispositifs existants.
B. Contribution à la qualité et à la sécurité des soins
Participer à la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Contribuer à la prévention et à la gestion des risques liés aux soins.
Participer à l’analyse des événements indésirables et à la mise en œuvre d’actions correctives.
Promouvoir les démarches de prévention : chutes, dénutrition, déshydratation, escarres, iatrogénie médicamenteuse, infections, troubles de la déglutition, etc.
Participer à l’élaboration et au suivi des plans d’action issus des évaluations et audits.
Contribuer à la préparation et au suivi de l’évaluation de la qualité des établissements.
C. Politique gérontologique et accompagnement des résidents
Contribuer à la définition d’une politique territoriale de prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Promouvoir une approche globale et individualisée du résident, intégrant les dimensions médicales, psychologiques, sociales et éthiques.
Participer à la réflexion sur les situations complexes et les situations de fin de vie.
Promouvoir les principes de bientraitance et le respect des droits et libertés des résidents.
Contribuer à la prévention des hospitalisations évitables et à l’amélioration de la prise en charge des retours d’hospitalisation.
Participer au développement de parcours adaptés pour les résidents présentant des troubles cognitifs, des troubles du comportement ou des pathologies chroniques complexes.
D. Coordination des parcours et ouverture sur le territoire
Développer les liens avec les établissements de santé, services de soins à domicile, professionnels libéraux, dispositifs d’appui à la coordination et acteurs de la filière gériatrique.
Favoriser la fluidité des parcours entre domicile, EHPAD, hôpital, SMR et autres structures médico-sociales.
Participer à la construction de partenariats territoriaux.
Contribuer à l’anticipation des situations susceptibles de conduire à une hospitalisation ou à une rupture de parcours.
Développer les coopérations entre les différents EHPAD du territoire.
E. Animation et accompagnement des équipes
Participer à l’animation des équipes médicales et soignantes sur les problématiques gériatriques.
Organiser ou contribuer à des réunions de concertation et de coordination pluridisciplinaires.
Apporter un appui médical aux professionnels confrontés à des situations complexes.
Participer à l’accueil et à l’accompagnement des nouveaux professionnels sur les aspects relevant de la prise en charge médicale et gériatrique.
Identifier les besoins de formation et contribuer à la mise en place d’actions de formation.
Favoriser le partage d’expérience et la diffusion des bonnes pratiques entre établissements.
F. Médicaments et pertinence des prescriptions
Participer à la définition et au suivi de la politique du médicament au sein des EHPAD.
Contribuer à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse.
Participer aux démarches de réévaluation de la pertinence des traitements, en lien avec les médecins traitants et les pharmaciens.
Contribuer à l’harmonisation des pratiques relatives au circuit du médicament.
Participer aux actions visant à sécuriser la prescription, la dispensation et l’administration des médicaments.
G. Données médicales, indicateurs et pilotage
Participer au recueil, à l’analyse et au suivi des indicateurs médicaux et gérontologiques.
Contribuer à l’élaboration de tableaux de bord territoriaux.
Identifier les besoins et les axes d’amélioration à partir des données disponibles.
Produire ou contribuer à la production de bilans médicaux et de rapports d’activité.
Participer aux projets de développement de systèmes d’information et d’outils de coordination médicale.
3. Missions spécifiques liées au positionnement territorial

Le médecin coordonnateur territorial constitue un référent médical transversal pour les EHPAD du territoire.

À ce titre, il :

favorise une culture médicale commune entre les établissements ;
contribue à l’harmonisation des protocoles, procédures et pratiques professionnelles ;
identifie les besoins médicaux communs aux établissements ;
participe à la mutualisation des compétences et des ressources ;
accompagne les établissements dans la mise en œuvre des projets médicaux ;
développe des coopérations avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux du territoire ;
contribue à la mise en place de filières gériatriques et de parcours coordonnés ;
apporte son expertise lors des situations médicales complexes ou à enjeux territoriaux ;
participe à des projets transversaux concernant plusieurs EHPAD.
4. Participation à la gouvernance

Le médecin coordonnateur territorial participe, selon l’organisation retenue, aux instances et réunions permettant d’assurer la cohérence de la politique médicale territoriale.

Il travaille notamment en collaboration avec :

la direction des établissements ;
les médecins coordonnateurs des différents EHPAD ;
les médecins traitants ;
les cadres de santé et infirmiers coordonnateurs ;
les équipes soignantes et médico-sociales ;
les pharmaciens ;
les responsables qualité et gestion des risques ;
les acteurs de la filière gériatrique ;
les établissements sanitaires et partenaires du territoire.
5. Responsabilités et limites du poste

Le médecin coordonnateur territorial exerce une fonction de coordination, d’expertise, de conseil et d’impulsion.

Il ne se substitue pas :

au médecin traitant dans la prise en charge individuelle du résident ;
au directeur dans ses responsabilités de gestion et de management ;
aux professionnels paramédicaux dans leurs missions propres.

Son rôle consiste à favoriser une prise en charge médicale cohérente, coordonnée et adaptée aux besoins des personnes âgées accueillies, tout en respectant les compétences et responsabilités de chaque professionnel.

L’action du médecin coordonnateur territorial vise notamment à :

améliorer la qualité et la sécurité des prises en charge ;
réduire les hospitalisations évitables ;
améliorer la coordination des parcours ;
renforcer la prévention et la prise en charge de la perte d’autonomie ;
sécuriser le circuit du médicament ;
harmoniser les pratiques entre les EHPAD ;
développer les coopérations territoriales ;
renforcer l’attractivité et l’expertise gériatrique des établissements ;
favoriser une culture commune de qualité, de bientraitance et de pertinence des soins.

connaissance du schéma gérontologique
connaissance de l'EHPAD
savoir faire en management
maîtriser les bonnes pratiques gérontologiques

Non renseignées